Екатеринбург
ЗАЯВЛЕНИЕ №_____.
______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
ПАСПОРТ СЕРИЯ__________НОМЕР________________ВЫДАН_____________________________________
______________________________________________________________________________________________
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ТЕЛ._________________________________________, ЭЛ.АДРЕС _____________________________________
|
С «______» ________________201_ г. ПРОШУ ВКЛЮЧИТЬ МЕНЯ В ПРОГРАММУ ОКАЗАНИЯ ВЗАИМОПОМОЩИ МЕЖДУ ЧЛЕНАМИ ВПА. С ПРАВИЛАМИ ОКАЗАНИЯ ВЗАИМОПОМОЩИ ОЗНАКОМЛЕН_ И ОБЯЗУЮСЬ ИХ ВЫПОЛНЯТЬ.
СПИСОК, РОДСТВЕННИКОВ И ДРУГИХ ЛИЦ, КОТОРЫМ ПРОШУ ОКАЗЫВАТЬ ВЗАИМОПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
1.___________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕМ НАЗНАЧАЮ :
_____________________________________________________________________________.
Доверяю получение, хранение и обработку моих личных данных .
______________________________________________ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
«____»_________2016 Г.
|